Meno a priezvisko dieťaťa:

Rodné číslo:

Zdravotná poisťovňa:

Dátum a miesto narodenia:

Národnosť:

Štátna príslušnosť:

Adresa trvalého pobytu:

Adresa prechodného pobytu:

Materinský jazyk:

*Prihlasujem svoje dieťa na formu výchovy a vzdelávania:    

celodennú (desiata, obed, olovrant)                                                           poldennú (desiata, obed)                                          

Meno a priezvisko zákonného zástupcu (matka):

Meno a priezvisko zákonného zástupcu (otec):

Adresa bydliska (druh pobytu):

Adresa bydliska (druh pobytu):

Tel. číslo:

Tel. číslo:

E-mail:

E-mail:

**Meno a priezvisko fyzickej alebo právnickej osoby, ktorej je dieťa zverené do starostlivosti rozhodnutím súdu:

**Adresa bydliska, tel. číslo, e-mail:

Vyhlásenie zákonných  zástupcov

Prehlasujem na svoju česť, že všetky údaje uvedené v tejto žiadosti sú pravdivé a beriem na vedomie, že v prípade zistenia nepravdivých informácií a údajov bude rozhodnutie o umiestnení dieťaťa v MŠ zrušené. Som si vedomý/á svojej povinnosti bezodkladne oznámiť riaditeľke materskej školy (triednej učiteľke) ochorenie dieťaťa na prenosnú chorobu, výskyt infekčnej choroby v rodine alebo v najbližšom okolí. Beriem(e) na vedomie, že na základe opakovaného porušovania školského poriadku školy zákonnými zástupcami dieťaťa, môže riaditeľ školy rozhodnúť o predčasnom ukončení dochádzky dieťaťa do školy. 

Dátum:  ..........................................                                               

......................................................................                                     

Podpis zákonného zástupcu (otec)   

...................................................................

Podpis zákonného zástupcu (matka)                                                   

**Podpis fyzickej alebo právnickej osoby, ktorej bolo dieťa zverené rozhodnutím súdu .........................................

Potvrdenie všeobecného lekára pre deti a dorast

Vyjadrenie lekára o spôsobilosti dieťaťa absolvovať predprimárne vzdelávanie v materskej škole obsahujúce údaj o povinnom očkovaní podľa § 24 od. 7 zák. č. 355/2007 Z. z.  o ochrane, podpore a rozvoji verejného zdravia a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.

a)      zdravotne spôsobilé na pobyt v kolektíve bez obmedzení      

b)      údaje o očkovaní:

Dátum:.....................................                                                                                                                                     

                                                                                                     Odtlačok pečiatky a podpis lekára